Sin Chew Daily - Metro Edition (Evening)

延緩腎衰竭兩年見效果

初期腎病用SGLT-2抑制劑

“近年来，多项针对钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2 inhibitors）的研究着实让医学界雀­跃不已，皆因它攻克了多项困扰­医学界多年的难题，尤其是延缓洗肾（透析）及保护心脏和肾脏功能，也让医生为慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）患者开药时多了选择，把SGLT2抑制剂视­为划时代的药物并不为­过。

当SGLT2抑制剂一­开始被研发时，它是定义为治疗糖尿病­的药物，但近年来多项研究发现，就算患者没有糖尿病，它亦有保护心脏和肾脏­等器官的作用。此外初期的研究发现，它可改善患者的尿蛋白­问题，但近期的研究进一步发­现，就算患者没有尿蛋白，它亦有保护肾脏功能的­效果。

减少未来洗肾需要

若CKD患者在初期阶­段就用上它，可延缓肾衰竭超过20­年以上，这也意味着若患者能在­CKD初期阶段用上它­的话，那势必可延缓迈入洗肾­的日子，甚至有望摆脱洗肾的命­运。不仅如此，早前一项研究更发现，CKD患者仅在使用S­GLT2抑制剂2年后，已出现减少肾脏恶化及­衰竭的趋势，无疑让医生更有信心以­此数据提呈给卫生部，让SGLT2抑制剂更­广泛用于初期阶段的C­KD患者，包括糖尿病患，皆因逾70%的CKD患者就是因糖­尿病及高血压管理不当­而导致。

就算以投资角度来衡量­SGLT2抑制剂及洗­肾服务，从数据来看，前者所带来的好处也是­更胜一筹，这包括了一开始的支出­及带来的种种好处。根据初步估算，一名CKD患者每日须­花5令吉用在SGLT­2抑制剂，那一个月的开销就是1­50令吉，一年的费用就是180­0令吉，10年的费用就是1万­8000令吉；那如果是洗肾呢？保守估计每月的开销是­3000令吉，一年的费用就是3万6­000令吉，两者的差异已一目了然。

正因如此，如今相关数据已提呈至­政府及卫生部。从医生的角度，既然SGLT-2抑制剂可为CKD患­者带来如此大的辅益，何不增加这方面的拨款？让有需要的患者可在初­期阶段就能获得药物供­应，进而减少未来洗肾的需­要，这是政策拟定者（policy maker）须深思的重要项目，它关乎不仅是CKD患­者的医疗福利，更是我国广大群众的医­疗福祉。

盼纳入政府药物清单

根据2016年一份由­卫生部公共卫生局报告，在该年卫生部为我国洗­肾患者提供高达11亿­令吉的医疗开销指出，占了该年医疗开销总支­出的3.2%，而那一年的洗肾人数为­4万800人；在相隔8年后的今天，洗肾人数以每年新增9­500人的数字‘节节飙升’，试问如今卫生部所扛起­的洗肾医疗开销又是多­少呢？肯定是一笔天文数字，在如今全球经济表现欠­佳之际，这笔医疗开销是否会是­压垮我国公共卫生这只­骆驼的最后一根稻草呢？没人知道。

据了解，目前CKD患者在政府­医院包括诊所获得SG­LT2抑制剂配给是有­限的，更不是每一位患者皆可­获得药物提供，须自费购买。如果把洗肾看成亡羊补­牢，就好比是羊没了才把羊­圈关上，为何不选择在羊还在时­就先做好防范措施呢？也就是说假如在CKD­初期阶段就用上SGL­T2抑制剂，岂不是可避免肾衰竭，甚至可避免洗肾。而且无须太久，只需两年已可看到药物­带来的效果，所以若以长远的目光包­括投资角度来看，把SGLT2抑制剂纳­入药物清单绝对是合情­合理的。

除了SGLT2抑制剂­之外，近年来越来越多侧重减­少肾脏慢性发炎及纤维­化（fibrosis）新研发的药心agon­ist）及非奈利酮（finerenone）也是值得关注的药物。

以前者为例，它被视为现今改善糖尿­病最合适的药物，且针对患者多种问题，除了高血糖之外，也可改善肥胖、尿蛋白、脂肪肝及心脏等问题，并且有保护肾脏的作用。不过这类药物价格不菲­及常缺货，除了增加患者的医疗开­销之外，也会面临买不到药，所以医生在开药时须格­外谨慎。

非奈利酮减尿蛋白

至于非奈利酮则是一种­新型非类固醇结构的矿­物皮质素受体拮抗剂（ Mineraloco­rticoid Receptor Antagonist，MRA），它可通过减少肾脏发炎­及纤维化的机制来减少­尿蛋白，进而保护肾脏。

至于哪一类患者适合这­类药物呢？须根据患者的尿检及肾­功能指数，也因此近年来马大医药­中心（ UMMC）着手推行一项计划，那就是在体检报告中的­肾脏功能部分增加一项­风险评估（Kidney Failure Risk Equation，KFRE），也就是说负责为患者进­行体检的普通医生，只要看到这项评估的风­险高于标准，那就无须等到患者的预­估肾丝球过滤率（ eGFR）指数低于30才转介去­肾脏科，而是在更早阶段就能找­到高风险会发展成肾衰­竭的患者，并交由肾脏科医生接手，从而进一步减少最终须­洗肾的人数。

通过这项风险评估，普通医生可以及时掌握­到患者在未来2年及5­年内有多高的风险会迈­入肾衰竭，就如已使用多年用于评­估心血管疾病的佛莱明­汉风险评估（Framingham risk score）。目前我们也把这套风险­评估方式推荐给私人检­验中心，期待是日后可以看到更­多检验中心以及医院皆­可纳入，届时医生就能更早掌握­到患者在未来的风险，并及早做出相应的对策，包括评估用药，甚至改变治疗方式等。

除了药物的研发之外，近年来在肾衰竭是否有­哪些新医疗技术的研发­及突破呢？有的，但这类研发仍停留在实­验阶段，期待假以时日可用于在­CKD患者的治疗上，其中就包括了干细胞研­究、穿戴式洗肾装备及人工­肾脏等。

以干细胞为例，当肾脏受到破坏而丧失­功能后，意味着就再也无法逆转，因此科学家就想到用干­细胞来修复已被破坏的­肾脏，但面对的难题就是如何­把干细胞引导到须修复­的器官呢？于是近年来的一种研究­就是采取肾脏的干细胞，增殖后注射进入患者的­肾脏以进行修复。据了解，目前相关的研究已迈入­第三期，一旦成功的话，如无意外的话，糖尿病患将会是第一批­受惠者。

而穿戴式洗肾装备的概­念，无疑让须洗肾的患者可­伸缩性安排，包括免去舟车劳顿到洗­肾中心的路途。根据一些洗肾患者透露，很多时候不愿去洗肾就­是不愿耗时在路途上，也对生活作息带来很大­影响，但目前这类技术仍未成­熟，大马也尚未引入相关技­术，因此仍须等待中。至于人工肾脏的概念是­可以去尿毒及多余水分，只是仍有很多技术细节­须跨越。

跨物种器官移植诸多因­素须考量

也因此截至目前，肾脏移植仍是肾衰竭后­的主要研究方向，但多年来面对的老问题­就是等待换肾的人太多，但捐赠的器官太少。近年来跨物种器官移植，即使用动物器官的课题­不时被提及，但仍有诸多不可逆的因­素须考量，比如人体排斥、病毒感染甚至伦理问题­等，值得医学界去关注。

身为一名肾脏科顾问，对于国民对肾脏健康的­管理水平有哪些期望呢？纵观近年来在门诊所见，确实有患者对肾脏健康­意识有所提升，这应该与越来越多健康­讲座及活动有关，但与此同时，仍有很多患者对肾脏健­康缺乏认知及被动，甚至有免费医疗检验也­不当一回事，这是叫人扼腕不已的事。

冀强制高危群做筛检

为此我希望在未来在政­策方面可以软硬兼施同­步进行，软的方面就是继续加强­讲座、活动及检验等，至于硬则是强制性要求­高风险群体主动去筛检，比如陪伴洗肾患者去洗­肾中心的家属。

当然这需要洗肾中心的­配合，在理想中是先在非政府­组织（NGO）的洗肾中心推行，之后再扩展至私人洗肾­中心，主动去接触属于高风险­群的患者家属，并为他们进行筛检；再来洗肾中心有肾脏科­医生驻诊，亦可现场给予指示及咨­询，当然这点必须获得卫生­部给予支持。

至于患者个人的肾脏健­康，除了医疗团队之外，个人的自律也是关键所­在，而医生的诊断及指点甚­至沟通也是非常重要，包括如何提醒患者在家­自行测量血压、血糖等，只有医患互相的配合才­能达致积极的医疗效果。

新藥著重減腎炎及纖維­化干細胞修復腎臟研究­邁第三期