Shanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion
针灸临床试验对照穴选取原则探讨
1,2 1 1 1,2 1,2 1,2
张欢 ,陈艳焦 ,徐玉东 ,尹磊淼 ,杨永清 ,王宇(1.上海市针灸经络研究所,上海 200030;2.上海中医药大学,上海 201203)
【摘要】
针灸临床疗效评价是针灸国际化发展遇到的瓶颈问题。建立针灸临床试验设计与实施过程中对照穴选取统一标准,将有助于提高临床试验结论的认可度。该文总结了目前国际针灸临床试验指南与相关试验报告,结合针灸临床医学自身特点,建立针灸临床试验对照穴选取原则。针灸临床试验方案设计过程中,应当遵循综合考虑疾病因素、节段性神经分布因素、触觉两点辨别阈因素、经络理论因素、腧穴主治功能因素 5 类因素的对照穴选取原则,这符合针灸疗法的特点,为今后针灸临床试验设计提供可参考依据。针灸疗法;临床研究;对照;试验;选穴
R246 A
Doi:10.13460/j.issn.1005-0957.2024.08.0915
【关键词】【中图分类号】【文献标志码】
针灸学是中医学的重要组成部分,在临床实践中广泛用于疾病的治疗与预防。国际对针灸的关注从医疗实践逐渐转为临床试验与基础研究[ 1],针灸临床疗效评价是针灸国际化发展的瓶颈问题。建立适合针灸特点的真实世界个体化疗效评价与专病、专方随机对照验证相结合的临床疗效评价体系[2- 3],将有助于促进针灸国际化进程。
截至 2018 年,全球 183个国家、地区使用针灸疗法,针灸已成为全球应用最为广泛的替代医学疗
[4-5]
法 。高质量针灸临床研究是加快针灸整合于常规医
[6]疗保障体系之中的必要依据 。因针灸疗法的特殊性,针灸临床试验设计和实施面对特有的方法学挑战[ 7],高质量疗效评价成为针灸学发展过程中的瓶颈问题。随机对照临床试验(randomized controlled trials, Rcts)是循证医学(evidence-based medicine, EBM)的最高证据强度,尽管其存在局限性[ 8],但目前依然是
[9-11]
临床证据中的黄金标准 。腧穴及其组合是影响针灸
[12]
疗效的基本要素之一 。目前,由于针灸临床试验对照
基金项目:作者简介:通信作者:
穴(包括非经非穴处的对照点)的选取没有统一标准[ 13],为恰当的针灸临床试验设计带来了难度,影响了临床
[14-16]试验结论的认可度,并易引发学术争议 。根据针灸临床医学自身特点,本文将总结针灸临床试验对照穴选取原则,希望为今后高质量针灸临床试验设计提供参考依据。
国家重点研发计划项目(2018YFC1704600);国家自然科学基金项目(82374583);上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划[ZY(2021-2023)-0208];国家中医药管理局河南邵氏针灸流派传承工作室[国中医药人教函(2019)62 号]
1
针灸临床研究规范化试验指南
世界卫生组织西太平洋地区事务处 (World Health Organization, Who/western Pacific Regional Organization, WPRO)鼓励在现代与传统医学观念的基础上开展评价传统医学(草药与针灸)的安全性与疗效的研究[17- 18],积极推进针灸国际标准化进程[19- 22],为针灸临床研究的可靠性提供了依据[23]。2015年,在 WHO 国际临床试验注册平台(www.who.int/ ictrp/en/)框架下,针灸临床试验注册中心(www. acmctr.org)正式上线,接受全球针灸及其他非药物干预的临床试验注册。针灸临床研究注册体系的建立极张欢(2000—),男,2022 级硕士生,Email:zhanghuan03150221@163.com
王宇(1973—),男,副主任医师,Email:wyshcn@shutcm.edu.cn杨永清(1964—),男,研究员,Email:yyq@shutcm.edu.cn
大地推动了针灸临床研究的规范化。
目前针灸临床试验指南与标准主要有WHO 制定的《针灸临床研究指南》(Guidelines for Clinical Research on Acupuncture, GCRA)[ 18,23]、中国针灸学会制定的《中国针灸学会标准:针灸临床研究管理规范(ZJ/T H001-2014)》[ 24],以及由专家组制定的《针刺随机对照试验指南》(A Guideline for Randomized Controlled Trials of Acupuncture, GRCTA)[ 25]。以上指南与标准共同指导并加强了针灸临床研究的规范化与科学化。此外,作为临床试验报告统一标准(Consolidated Standards of Reporting Trials, CONSORT)的正式扩展,《针灸临床试验干预措施报告的标准》(Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture, STRICTA)[ 26-27]的实施进一步促进了针灸临床试验报告的规范化,保证了针刺对照试验中干预措施报告的完整性和透明度。针灸临床研究规范化试验指南的制定与推广,为高质量针灸临床试验设计提出了要求。2
针灸临床疗效评价中对照穴选取现况
在以上不同系列的针灸临床试验干预指南指导下,20 余年来各国研究人员开展了大量规范化的临床试验评估针灸疗效与安全性。至2023 年 5 月,在世卫组织国际临床试验注册平台(WHO ICTRP, https:// trialsearch.who.int/advsearch.aspx)正式注册的有关针灸临床试验达4 200 余项。自 2010 年 STRICTA修订至今 ,在 Pubmed 子库 Clinical Trials (https://clinicaltrials.gov/)可检索出执行规范临床注册的针灸临床试验报告600 余项。对照穴的设置是针灸临床试验的主要对照方法之一。分析这些针灸临床试验报告,根据研究目的,选取对照穴的设置方法可分为以下3 类。
2.1腧穴的穴位疗效特异性研究
选取非穴位区,即排除经穴、奇穴以及阿是穴以外的躯体部位。这些部分多定位在腧穴附近,并尽量避开经脉循行区域。目前穴位区与非穴位区的区分没有统
[28]
一区分标准 。非穴位区的应用,占穴位对照设计的 58%[ 29]。治疗穴与非穴位区的对照,适用于研究腧穴的穴位疗效特异性。
临床选取非穴位区作为腧穴的对照,多采取经穴旁开方法。一般腧穴旁开1～4 cm不等,没有统一标准。如在电针治疗女性压力性尿失禁减少漏尿量的试验中,治疗组取穴双侧中髎、会阳;对照组取以上腧穴旁开
[30]
2 cm处为对照点 。在观察针刺五脏背俞穴治疗慢性疲劳综合征的临床试验中,治疗组取穴为五脏背俞穴,对照组选取五脏背俞穴向外旁开 1.5～2 cm 处为对照
[31]
点 。在评价针刺治疗肠易激综合征临床试验中,治疗组选穴中脘、天枢、下巨虚、上巨虚、内关、太冲、足三里和脾俞穴,直刺得气;对照组采用假针刺治疗,
[31]选取上述腧穴旁开2 cm 处,浅刺 0.5 寸 。在验证电针对严重功能性便秘疗效的临床试验中,治疗组采用深刺双侧天枢和腹结穴,加用电针,另加刺双侧上巨虚穴;对照组选取双侧天枢穴旁开 1 寸、腹结穴旁开 1
[32-33]寸、上巨虚穴旁开处,用假电针作对照 。
也有临床试验仅以非穴区为对照部位,没有明确描述是否以腧穴旁开为准。在针刺对多囊卵巢患者“助孕”临床试验中,选取的是肩部和上臂的非穴位
[34]
区做对照 。在电针三阴交、悬钟、非穴位对原发性痛经患者临床疗效评价试验中,选取小腿外侧、与悬钟
[35]水平、胃经与胆经之间部位为非穴区的对照设置 。在针灸减少放化疗不良反应的临床试验中,治疗组选取的是内关、足三里、太渊等穴,对照组以双侧腋中线、
[36]
第 6肋下部位为对照 。在有关针刺治疗乳腺癌患者肌肉骨骼症状的临床试验中,针刺组选用 15 个腧穴(关元、气海、中脘等穴),假针刺组选取以上穴位的周
[37]边为对照治疗点,采用假针具进行干预 。非穴位区的对照选择法大多选择的是旁开选穴和非穴位区选穴(按现有理论记载),可以对腧穴的有效性得到证明而对于腧穴的特异性证明不够充分,还需认真考虑以及改进,旁开选穴应考虑神经节段等因素,因此对于选穴要严谨和科学。
2.2
选取有效腧穴,即根据中医学经典脏腑和经络学说,运用四诊和八纲理论选取对疾病有治疗作用的腧穴,包括局部选穴、邻近选穴、远端选穴、辨证选穴及随症选穴。同病异治,针对一种病症,可以有多个针灸处方。以有效腧穴为对照的试验设置,常用于多个有效处方间疗效比较或处方优化临床试验,适用于说明不同腧穴或腧穴组合的疗效优劣。
如在电针不同腧穴处方治疗功能性便秘的疗效评价试验中,俞募配穴组电针双侧天枢和大肠俞穴;合穴配穴组电针双侧曲池和上巨虚穴;合募俞配穴组电针
不同腧穴或腧穴组合的疗效优劣研究
单侧天枢、大肠俞、曲池和上巨虚穴。3 组均有效并与阳性对照西药疗效相当。针刺双侧曲池、上巨虚的合穴配穴法能显著增加周自主排便次数,改善排便困难程度和患者生活质量,针刺疗效可持续4 周,是治疗
[38]功能性便秘的较佳腧穴组方 。在电针治疗肠应激综合临床试验中,选用足三里和上巨虚穴组与天枢和外
[39]
陵穴组进行对照试验 。
也有针灸临床试验设置单穴对照。如在评价电针对原发性痛经患者是否存在累积镇痛效应及其效应差异的临床试验中,分别进行的是三阴交、悬钟、非穴区(小腿外侧,与悬钟水平,胃经与胆经之间)3 组对照试验,电针三阴交、悬钟、非穴区对原发性痛经患者的累积镇痛效应及痛经总体伴随症状严重程度的改善均优于未进行治疗的患者;三阴交、悬钟、非穴三者之间的
[35]
累积镇痛效应无差异 。有效腧穴对照的选取不仅仅证明了腧穴的有效性并且证明了其特异性,此法的缺点是缺乏创新性(方法不应该是只继承不创新的)以及影响因素较多(辩证是否清晰、选穴的精确度等)。2.3
选取非相关穴位,即根据中医学经典理论,取穴选择与疾病相关性小或无的腧穴。针对某一疾病,选取无治疗效应的腧穴做为阴性对照,多用于证明腧穴的特异性效应。因腧穴多具有非特异性效应,以非相关穴为对照的试验设置易产生阴性结果。该对照方法多应用于腧穴机制研究[ 40], RCTS 临床试验中应用较少。如在观察膀胱过度活动症患者中极穴红外辐射温度特性研
[41]究中,以非相关穴中脘做对照组 。以非相关穴对照,适用于阐明不同腧穴之间的效应差异。因此对于以上三种方法,不能以单个而言说适用于每个试验,应该考
腧穴机制研究
对照穴/对照点
有效穴位非相关穴非穴位区
表1针灸临床试验对照组设置主要方法
手针
深刺,得气毛刺/浅刺,不得气
深刺,得气毛刺/浅刺,不得气
深刺,得气毛刺/浅刺,不得气虑试验目的进而采用正确的临床对照穴选取方法。
对照组条件设计模式单一条件模式多条件模式
指南名称《针灸临床研
究指南》(GCRA)《针灸临床试
验干预措施报
告的标准》(STRICTA)《针刺随机对
照试验指南》
干预方式
与试验组相同
与试验组不同
与试验组不同
发布者
WHO
STRICTA 工作组
STRICTA 工作组、
CONSORT 工作组、
中国 Cochrane 中心、
中国循证医学中心国际针灸专家
[18]
1995 版 GCRA 建议了6种对照组设置情况,分别是模拟经皮神经电刺激(mock Tens)、假针灸(sham acupuncture)、无治疗(non-treatment)、标准治疗(standard therapy)、真实针灸(real acupuncture)
[23]和微针(minimal acupuncture)。2005 版 GCRA 则概括性地描述为侵入性针具对照 (invasive needle control) 、 假 针 刺 对 照 (dummy needling control) 和 非 针 灸 类 安 慰 剂 对 照(non-acupuncture like placebo control)。2019 版
对照措施细节描述,包括在研究问题的阐述中援引资料说明选择对照或对照措施的合理性;精确地描述对照或对照措施。如果采用假针刺或其他任何一种类似针刺的对照措施,要提供针刺治疗的合理性、针刺操作细节、详细的治疗方案。STRICTA 针对对照组设置的科学性与合理性没有明确提出要求。
目前 GCRA 和 STRICTA 指南各版本中,针对对照组的设置要求,其研究设计的目的是评价不同针灸方法(即干预方法)之间的疗效差异与优劣评价。因没有对对照穴的设置有明确要求,即没有穴位-非穴位、有效穴-无效穴-无关穴的对照设计原则与建议,导致针灸临床试验设计缺少对照穴设置的具体指导,无法有效指导评价腧穴效应特异性的临床试验。因此,建立合适的对照穴选取原则,是开展高质量针灸临床试验研究的基础。4
对照穴选取原则
基于以上分析,笔者认为,针灸临床试验选取合适的对照穴应遵循以下原则。根据试验目的,充分考虑经络腧穴理论与现代神经解剖学理论,结合病症,选取合理的对照穴。避免出现假阳性与假阴性结果。临床试验设计中,建议参照以下顺序依据分析并综合考虑疾病因素、节段性神经分布因素、触觉两点辨别阈因素、经络理论因素、腧穴主治功能因素5类因素(详见图1),最终确定对照穴是否合适。
照穴/非穴位确定的原则方面,引入触觉两点辨别阈的概念,以相应部位的触觉两点辨别阈为参考,对照穴/
[47]非穴位旁开穴位的距离应当大于触觉两点辨别阈 。4.4
经脉(十二正经、奇经八脉、经别、经筋、皮部)与络脉(十五别络、孙络、浮络)组成了经络系统,运行全身气血,联络脏腑形体官窍,沟通上下内外。《灵枢·海论》指出“夫十二经脉者,内属于府藏,外络于肢节”。依据经络理论,针灸处方取穴原则包括循经取穴、同名经取穴及表里经取穴。因此,阴性对照组应避免选取本经、同名经或表里经腧穴,尤其是与疾病相关的经脉所属腧穴。
4.5
腧穴主治功能按效应范围划分,可分为近治效应、远治效应与全身效应;按特异性分类可分为特异性效应与非特异性效应。近治效应即腧穴能治疗该穴所在部位及邻近组织、器官的局部病症,是一切腧穴主治作用所具有的共同特点;远治效应即腧穴可治疗本经循行所及的远隔部位的组织器官脏腑的病症,是十四经腧穴主治作用的基本规律,是“经脉所过,主治所及”的体现。尤其是十二经脉在四肢肘膝关节以下的腧穴;全身效应即腧穴具有影响全身功能的效应。如“合谷”不仅可治上肢病(近治效应),还可治颈部及头面部疾患(远治效应),同时还可治疗外感发热病(全身效应),另外还具有提高痛阈效应(非特异性效应);“足三里”不但治疗下肢病(近治效应),调整消化系统功能(远治效应),以及调整免疫作用(全身效应、非特异性效应)。因此,针灸临床对照组选穴应该结合病症,充分考虑腧穴的近治效应、远治效应与全身效应。
5腧穴主治功能因素
结语针灸疗法具有其自身特点。根据试验目的,充分考虑经络腧穴理论与现代神经解剖学理论,结合病症,选取合理的对照穴。避免出现假阳性与假阴性结果。综合考虑疾病因素、节段性神经分布因素、触觉两点辨别阈因素、经络理论因素、腧穴主治功能因素5 类因素。该针灸临床试验对照穴选取原则为今后针灸临床试验设计提供可参考依据。[1]
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收稿日期2023-11-07