Health Protection and Promotion
肝部分切除联合胆肠吻合术对肝内胆管结石患者的应用效果
【摘要】 目的 探讨肝部分切除联合胆肠吻合术对肝内胆管结石患者的临床疗效。方法 选择 2019 年 1月至 2023 年1月贵州省仁怀市中医院外科收治的肝内胆管结石患者60例为研究对象。在年龄、性别等基线资料组间均衡可比的原则下，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。对照组患者行开腹手术治疗，观察组患者行肝部分切除联合胆肠吻合术治疗。对比两组患者术后结石复发率、并发症发生率以及肝功能指标。结果 观察组患者术后结石复发率、并发症发生率和血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、Γ-谷氨酰转肽酶（GGT）指标均显著低于对照组，差异均有统计学意义（3 0.05）。结论 相较于传统开腹手术，肝部分切除联合胆肠吻合术治疗肝内胆管结石患者，能改善患者肝功能并能有效降低肝内胆管结石复发率及术后并发症发生率。
【关键词】 肝内胆管结石；肝部分切除；胆肠吻合；复发率
中图分类号 5657 4 3 文献标识码 $ 文章编号 1671 0223 2024 06 411 03
肝内胆管结石是一种常见的消化系统疾病，其特点是会导致上腹疼痛、黄疸等症状，严重影响患者的生活质量[1]。目前，传统的开腹手术是治疗肝内胆管结石的常见方法，但存在手术创伤大、术后恢复慢及复发率高等局限性[2-3]。为提高治疗效果，减少患者的痛苦，近年来在胆道外科领域进行了多项研究与尝试。其中，肝部分切除联合胆肠吻合术作为一种新的手术方式，被广泛应用于肝内胆管结石的治疗中[4]。本研究旨在通过临床对比观察，探讨肝部分切除联合胆肠吻合术在肝内胆管结石患者中的治疗效果，并分析其对复发率的影响，具体报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择 2019 年 1 月至 2023 年 1月仁怀市中医院收治的肝内胆管结石患者60例为研究对象。纳入标准：
作者单位：564500 贵州省仁怀市中医院
中国康复医学杂志, 2015, 30(1):4.
>9@ Downs S.the berg balance scale[j].j Physiother,2015, 61(1):46.
>10@ 张文倩 .三维步态分析与粗大运动功能量表88 项评估儿童异常步态的对比研究 [D]. 重庆 :重庆医科大学 ,2022.
>11@ Pirpiris M,wilkinson Aj,rodda J,et al.walking speed in children and young adults with neuromuscular disease: comparison between two assessment methods[j].j Pediatr Orthop,2003,23(3):302-307.
>12@ Zwier Jn,van Schie Pe,becher Jg,et al.physical activity in young children with cerebral palsy[j].disabil Rehabil,2010,32(18):1501-1508.
>13@ Yang YR,YEN Jg,wang Ry,et al.gait outcomes after
①符合《肝内胆管结石外科治疗的难点与要点》[5]中肝内胆管结石的诊断标准；②存在反复发作的上腹疼痛、黄疸等症状。排除标准：①存在严重的并发症，如心肺功能不全、重度肝功能损害等不耐受手术的疾病；②存在严重的感染或炎症反应，无法进行手术的患者；③妊娠或哺乳期妇女；④具有其他良性或恶性肝脏疾病（如肝癌、肝囊肿等）的患者；⑤患有严重的心血管疾病、呼吸系统疾病或其他不宜手术治疗的系统性疾病；⑥同时存在其他无法解决的胆道系统疾病，如严重胆道狭窄、胆总管畸形等。在年龄、性别等基线资料组间均衡可比的原则下，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。对照组患者中，男性 21 例，女性9例；年龄 40 ～ 55 岁，平均年龄为 46.91±2.29 岁。观察组患者中，男性22 例，女性 8例；年龄 42 ～ 58岁，平均年龄 46.78±2.14岁。两组患者以上基线资料比较，差异均无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究经医院伦理会审additional backward walking training in patients with stroke: a randomized controlled trial[j].clin Rehabil,2005,19(3):264-273.
>14@ Mahaki M De Sá E Souza Gs,mimar R,vieira MF.THE comparison of ground reaction forces and lower limb muscles correlation and activation time delay between forward and backward walking[j].gait Posture,2017,58:380-385.
>15@ Choi JY,SON Sm,park SH.A backward walking training program to improve balance and mobility in children with cerebral palsy[j].healthcare(basel),2021 Sep9,9(9):1191. >16@ Hoogkamer W,meyns P,duysens J.steps forward in understanding backward gait:from basic circuits to rehabilitation[j].exerc Sport Sci Rev,2014,42(1):23-29.
>2023-12-18 收稿 @
核通过，患者及家属均知情，并签署知情同意书。
1.2治疗方法
1 2 1 对照组 行开腹手术治疗（单纯胆总管切开取石）：单纯胆总管切开取石术是治疗胆总管结石的手术方法，包括麻醉、切口定位、切开胆总管、取石、封闭、排空引流和伤口处理。
1 2 2 观察组 行肝部分切除联合胆肠吻合术治疗，具体步骤如下：
（1）麻醉与准备：患者经过全身麻醉后，采取仰卧位，消毒与覆盖手术区域。
（2）切口与进腹：在腹部作出相应的切口，一般选择右上腹斜下切口或中线切口。切开皮肤、皮下组织、腹直肌以及腹横肌，进入腹腔。
（3）寻找肝胆系统：找到肝脏与胆囊，观察胆囊、肝内胆管与肝总管的情况。
（4）暴露肝脏：通过切口暴露肝脏，必要时可以辅助使用肝脏翻转器。
（5）肝切缘处理：医生将肝脏切缘缝合或使用止血剂进行处理，以确保手术区域血液循环良好。
（6）肝脏切除：根据事先确定的切除范围，进行相应的肝脏切除，将包括有结石的部分完全切除。
（7）进行胆肠吻合：在肝脏切除后，将胆管与小肠相连接，进行胆肠吻合，以确保胆汁能够正常排出。
（8）复查与止血：对手术区域进行彻底检查，确保手术操作完整并无明显出血点。
（9）伤口缝合与封闭：将手术伤口逐层缝合，并进行必要的封闭处理。
（10）结束手术与患者恢复：结束手术后，将患
者转入恢复室观察，确保患者的生命体征稳定。
1.3观察指标
（1）术后结石复发率：根据术后随访与影像学检查结果，确定患者是否出现了新的胆管结石。
（2）并发症发生率：临床常见并发症包括胆道感染、腹腔感染、出血等，术中风险率=（胆道感染+腹腔感染+出血）例数/观察例数×100%。
（3）肝功能指标：包括血清ALT、AST与GGT。ALT 轻度升高通常为1 ～ 3倍正常上限；中度升高为3 ～ 5倍正常上限；重度升高为超过5倍正常上限。AST轻度升高通常为1 ～ 3倍正常上限；中度升高为3 ～ 5倍正常上限；重度升高为超过5倍正常上限。GGT轻度升高通常为1 ～ 2倍正常上限；中度升高为2 ～ 4倍正常上限；重度升高为超过4倍正常上限。
1.4数据分析方法
使用 SPSS 22.0统计学软件分析处理数据，计量资料以“均值±标准差”来表示，组间均数比较采用t 检验；计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学有意义。2 结果2.1 两组患者术后结石复发率以及并发症发生率对比
观察组患者术后结石复发率以及并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P <0.05），见表1。2.2两组患者肝功能指标对比
观察组患者血清 ALT、AST 与 GGT指标均低于对照组，差异均有统计学意义（P <0.05），见表 2。
内胆汁流动受阻，引发结石的形成[6]。肝内胆管结石对患者危害包括胆绞痛、急性胆管炎、胆管梗阻与损伤等，严重情况甚至可导致化脓性胆管炎与肝功能异常等并发症。及时治疗至关重要，包括缓解症状、预防并发症、清除结石等措施[7-8]。药物控制疼痛与抗感染可缓解症状，较小结石可采用内镜下取石术或体外震波碎石等非手术方法，较大或位置不易操作的结石可能需要手术切除。及早的诊断与治疗能减轻症状、预防并发症的发生，保护肝脏健康。
传统开腹手术是临床治疗肝内胆管结石的常用方法，其在肝内胆管结石治疗中存在一些局限。这种手术方式创伤较大，术后恢复时间长，患者需要进行较长时间的康复。同时涉及剖腹与肝脏切开等过程，存在一定的手术风险，如出血、感染与肝脏损伤等并发症的风险增加[9]。开腹手术对患者的心理与生理负担较大，需要较长时间的住院观察与护理。这些都使得传统开腹手术在肝内胆管结石治疗中逐渐受到限制，逐渐被更现代的微创手术方法替代。肝部分切除联合胆肠吻合术是一种手术治疗肝内胆管结石的方法。在这种手术中，医生会切除肝脏中有结石的一部分，并将剩下的肝脏与小肠进行吻合，以便恢复胆汁的正常流动[10]。该手术的原理与作用是通过切除含有结石的肝脏部分，从而消除结石的来源，并防止其再次形成。同时，通过胆肠吻合口的建立，胆汁能够直接排入小肠，避免了胆汁淤积与胆管再结石的情况发生 [11-12]。这样可以缓解患者的胆绞痛、急性胆管炎等症状，并改善肝内胆管炎、胆红素梗阻等问题。肝部分切除联合胆肠吻合术相比单纯胆总管切开取石术在治疗胆道恶性肿瘤等需要进行肝脏切除的疾病时具有优势。该手术可以在治疗肝脏肿瘤的同时进行部分肝脏切除和胆肠吻合，有效控制恶性肿瘤的生长并恢复患者的胆汁排泄功能，同时减少了患者的手术创伤和术后并发症风险 [13-15]。通过综合治疗方案，提高了患者的生存率和生活质量，是一种更加全面而有效的治疗手段。它可以在恰当的情况下选择切除的区域，确保剩余的肝组织健康，充分发挥其功能，并避免了大范围肝切除可能导致的肝功能衰竭[16]。此次研究肝部分切除联合胆肠吻合术对肝内胆管结石患者的治疗效果进行分析，结果显示，接受肝部分切除联合胆肠吻合术的患者在结石复发率、并发症发生率以及血清ALT、AST与 GGT指标方面表现显著低于对照组。这表明肝部分切除联合胆肠吻合术能够有效减少结石复发风险并防止并发症的发生，同时也能改善肝功能。
综上所述，肝部分切除联合胆肠吻合术，从根本上解决了肝内胆管结石的问题，改善了肝功能，并降低了患者术后结石复发率及术后并发症发生率。
4参考文献
>1] 林益坤 , 谢朗 , 符剑鸣 , 等 . 肝部分切除联合胆肠吻合术治疗肝内胆管结石患者临床疗效及术后结石复发危险因素分析 [J]. 实用肝脏病杂志 ,2022,25(4):591-594. >2] 段昌虎 , 刘晓晨 , 段建峰 . 肝部分切除联合胆肠吻合术治疗肝内胆管结石患者疗效比较研究[J]. 实用肝脏病杂志 ,2022,25(1):112-115.
>3] 徐文东 , 陈维佳 , 孙早喜 . 肝内胆管结石手术治疗62 例临床研究 [J]. 中华实验外科杂志 ,2023,40(6):1117-1120. >4] 徐文东 , 孙早喜 . 肝内胆管结石重症急性并发症综合治疗进展 [J]. 中华实验外科杂志 ,2023,40(1):179-181. >5] 耿小平 .肝内胆管结石外科治疗的难点与要点[J]. 肝胆外科杂志, 2023, 31(2):81-82.
>6] 江振辉,程斌,周腾. 腹腔镜肝切除术治疗复杂性肝内胆管结石的疗效分析[J]. 中国现代医学杂志 ,2023,33(17):89-93.
>7] 秦家炜，李晓锋，段仁鹏，等. 3D打印模型结合经皮肝Ⅰ期胆道造瘘术联合硬质胆道镜手术治疗肝内胆管结石的临床效果 [J]. 实用医学杂志 ,2023,39(6):701-705. >8] 涂建华 , 徐文艳 , 饶雪峰 . 经皮肝胆道镜取石术治疗肝内胆管结石的并发症预防及处理[J]. 肝胆胰外科杂志 ,2023,35(4):236-238.
>9] 郭景龙 , 石保昌 , 张洪战 . 胆肠 Roux-en-y 吻合术联合留置皮下空肠盲袢取石治疗肝内胆管结石患者疗效研究 [J]. 实用肝脏病杂志 ,2022,25(5):738-741. >10] 迪力旦·纳斯尔, 赵亮 ,尼加提江·艾比不拉,等. 胆肠 Roux-en-y 吻合术留置皮下空肠盲袢治疗肝内胆管结石患者效果分析 [J]. 实用肝脏病杂志 ,2022,25(5):734737.
>11] 顾恒 , 郭旗 , 濮天 , 等 . 精准外科治疗肝内胆管结石的疗效分析 [J]. 肝胆外科杂志 ,2021,29(5):359-364.
>12] 史海军,张日欣,宁纯民. 规则性肝叶切除治疗复杂性肝内胆管结石患者疗效研究[J]. 实用肝脏病杂志 ,2021,24(4):585-588.
>13] 肖有田 , 米棋 , 丁久洪 , 等 . 腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石术治疗复杂肝内胆管结石临床观察[J]. 山东医药 ,2022,62(25):77-79.
>14] 柳志 , 沈贤波 , 周力学 , 等 . 经头背侧入路腹腔镜解剖性左半肝切除术在治疗左肝内胆管结石中的应用[J]. 中华肝胆外科杂志 ,2023,29(6):434-437.
>15] 濮天 , 陈江明 , 郭旗 , 等 . 精准肝切除术治疗复发性单侧肝内胆管结石的临床疗效及预后影响因素分析[J]. 中华消化外科杂志 ,2022,21(2):273-280.
>16] 刘东亮 , 罗红杰 , 季春勇 . 腹腔镜胆总管探查取石术治疗复杂性肝内胆管结石的效果及对血清炎症因子的影响 [J]. 中国内镜杂志 ,2022,28(8):41-46.
>2023-12-12 收稿 ]