两家医院涉嫌骗保被通报大数据模型为医保监管赋能
近日，国家医保局通报了河南两家民营医院涉嫌欺诈骗保的情况。在此次通报中，国家医保局特别强调了大数据模型等新技术筛查手段在医保飞行检查中所发挥的作用。
国家医保局从2022年开始，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并于2023年在全国范围内选取了多个城市开展“全国反欺诈大数据应用监管试点”工作。
医保基金监管点多、线长、面广，要织牢织密基金监管网，必须要用大数据、信息技术赋能。第一财经了解到，目前国家医保局已经成立了大数据中心。国家医保局官方微信的信息显示，大数据中心是国家医保局直属事业单位，主要承担医疗保障大数据应用、管理、服务以及网络安全和信息化建设实施等工作。
大数据模型用于飞行检查
国家医保局在相关通报中表示，今年，国家医保局强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。
2024年4月28日，国家医保局联合财政部、国家卫健委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》（下称《飞检方案》），在全国范围启动2024年医保基金飞行检查。
5月11日，2024年国家医保基金飞行检查首场启动会在河南省郑州市召开，根据工作安排，本组飞行检查对郑州市、周口市4家定点医疗机构、2家定点连锁药店 2022 年1月1日至2023 年 12 月 31 日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况进行检查。
6 月 23 日，国家医保局的通报称，2024年5月11日~23日，国家飞行检查组对河南省郑州市、周口市部分定点医药机构进行检查。事前，国家医保局运用大数据模型，对被检城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索，指定郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院为被检机构，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。
飞行检查组根据大数据筛查线索，对郑州管城豫丰医院进行全面检查，初步发现重复收费、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用102.3万元。飞行检查组发现周口市商水庆康医院存在超标准收费、串换项目、过度诊疗，以及无现金流水账、无银行对账记录等财务管理混乱等问题，涉及医药费用76.8万元。
第一财经查阅这两家医院的工商注册资料发现，两家医院均为民营医疗机构。从近年来国家医保局通报的案例来看，民营医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”之一。
一位多次担任国家飞检组组长的业内人士对第一财经表示，大数据一直是飞检的主要手段，先运用医保结算数据和医疗机构His数据比对，再根据His数据和临床实际及财务报表进行对比分析，来对医疗机构进行全面检查。
国家医保局在通报中还特别提到，可疑线索是在事前运用大数据模型，对被检城市医保基金使用数据进行筛查时发现的。
中国政法大学商学院副教授高秋明对第一财经表示，与原来的统计数据相比，大数据的特点是能够实现交叉计算分析，比如原来只能对某一家医院的次均费用、患者就诊次数等数据进行监管，但运用大数据之后，就可以对医疗机构、对患者门诊开药住院等就诊行为进行交叉计算分析，可以看到原来统计数据看不到的情况，此外，大数据模型还有机器学习的功能，告诉机器一些关联关系之后，它还能够自己发现问题。
目前，国家医保局已经开发了多个大数据模型，包括“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等。
以虚假住院模型为例，国家医保局基金监管司相关负责人曾表示， 2022年通过建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构、近38亿条海量数据的筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。
高秋明认为，这些大数据模型无论是算法还是规则，对于各地来说都是适用的，但大数据模型开发的成本较高，而且越是高级的算法成本越高，地方自己研发难度较大，国家医保局依托全国统一的医保信息平台建立大数据模型来对医保基金进行监管，可以实现经济学的规模经济效应。
国家飞检密集启动
5月11日，2024年国家飞检正式启动，一个多月来，多个国家飞检组在地方密集行动。海南、吉林、浙江、山东、四川等地先后启动了国家飞检。
据国家医保局官微，6月22日， 2024年国家医保基金飞行检查第六场启动会在山东省济南市召开，国家医保局党组书记、局长章轲出席会议并作动员讲话。
会议指出，飞行检查是医保基金监管中最有力的工作举措之一，要始终坚持较真碰硬，不断拓宽检查覆盖面，公平公正地对各类医保基金使用主体进行监督检查，按照宽严相济原则处理处罚各类违法违规行为。
6月26日，四川医保官微发文， 2024年国家医保基金飞行检查四川省启动会在成都召开。会议现场指定了四川大学华西医院、成都郫都华医康晟医院有限公司、国药集团西南医药有限公司，抽签确定了四川省妇幼保健院，为飞行检查四川省被检机构。
按照工作安排，国家飞行检查组将对被检机构2022年至2023年医保基金使用、管理及有关内控制度建设、实施情况进行检查。启动会结束后，随即在华西医院召开了国家飞检华西医院进点会，正式开启了飞行检查工作。
按照《飞检方案》的要求，国家医保基金飞行检查采取“国家组织、各省交叉、属地配合”的模式开展。今年医保基金飞行检查的每个省份抽查城市数，由以往每年每省1个增加为2个，其中省会城市必查。
国家医保局的数据显示，2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元。
高秋明表示，大数据在飞行检查和医保基金日常监管中的作用越来越重要，因为医保基金监管的范围越来越大，不仅是医疗机构的住院，还有门诊、药店以及长护机构等，必须通过大数据等技术来为医保监管赋能，解决监管面广、工作量大而监管人手不足等问题。